[업무문서] 공무상요양 승인신청서
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작성일 23-12-30 01:26
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[업무문서] 공무상요양 승인신청서
[별지 제3호서식]
(앞 쪽)
※접수
. . .
공무상요양승인신청서
처리기간
14 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고나서 작성하시기 바랍니다.
요양공무원
① 성 명
②주민등록번호
-③ 주 소
□□□-□□□전화번호
( ) -
④직급?호봉
(기여금기호)⑤연금취급 기 관 명
(기관기호)□□□□□□
□□□□□□
⑥재원부담
회 계□ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체
요양기관
⑦ 기 관 명
⑧ 주 소
□□□-□□□□□□-□□□
⑨요양기간
(계 일간)입원
. . . ~ . . .( 일간)
. . …(투비컨티뉴드 )
⑩ 상 병 명
⑪상병연월일시
1. 건 강
2. 요주의
3. 지 병
4. ⑦?⑧란의 기관명과 주소는 상병일이후 실제 요양을 한 요양기관을 쓰고 요양한 기관이 둘이상인 경우에도 모두 쓰십시오.
5. ⑨란의 요양기간은 요양기관에서 발행한 진단서상의 요양기간을 쓰되, 요양기관별로 각각의 요양기간을 쓰십시오.
6. ⑩란의 상병명은 진단서상의 상병명을 쓰십시오.
7. ⑪란의 상병연월일시는 질병의 성질상 불명확한 경우 등을 제외하고는 반드시 그 시각까지 쓰십시오.
8. ⑫란의 상병장소는 상병이 발생한 장소를 구체적으로 쓰십시오.
9. ⑬란의 평소건강상태는 공무원건강진단카드상에 기재된 바에 따라 □안에 해당번호를 쓰십시오.
10. ⑭란의 제3자 가해여부는 □안에 해당번호를 쓰십시오.
< 참고사항 >
ㅇ 공무원연금법시행령
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[업무문서] 공무상요양 승인신청서
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서식/기타
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순서
다.
